안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 선임 등 보고서

사업체

사업장명

업종 또는 주요생산품명

소재지

근로자 수

총 명 (남 명 /여 명)

전화번호

안전관리자

(안전관리

전문기관)

성명

기관명

전자우편 주소

전화번호

자격/면허번호

경력

기관명

기간

학력

학교

학과

선임 등 연ㆍ월ㆍ일

전담ㆍ겸임구분

보건관리자

(보건관리

전문기관)

성명

기관명

전자우편 주소

전화번호

자격/면허번호

경력

기관명

기간

학력

학교

학과

선임 등 연ㆍ월ㆍ일

전담ㆍ겸임구분

산업보건의

성명

기관명

전자우편 주소

전화번호

자격/면허번호

경력

기관명

기간

학력

학교

학과

선임 등 연ㆍ월ㆍ일

전담ㆍ겸임구분

「산업안전보건법 시행규칙」 제11조 및 제23조에 따라 위와 같이 보고서를 제출합니다.

년 월 일

보고인(사업주 또는 대표자)

(서명 또는 인)

지방고용노동청(지청)장 귀하

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))